王某头痛医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 30岁
- 主诉: 反复发作性头痛5月余
病史
患者5月前无明显诱因突发头痛，伴头昏、烦躁欲呕。于某脑科医院经各项检查确诊为原发性低颅压综合征，予补液治疗暂可缓解，但仍反复发作，遂请周老师治疗。
初诊（第一诊）
1. 症状
- 头痛较剧，睡后缓解，立起加剧
- 后脑疼痛明显，头部有重压感
- 头昏，伴耳鸣怕冷，出冷汗
- 颈僵，纳差，大便偏烂
- 口干苦粘，苔腻色黄
- 脉细滑
2. 辨证
- 中医辨证: 气虚清阳不升，痰浊上蒙
3. 治疗
- 方剂: 补中益气汤加味
- 药物:
- 党参 12g
- 黄芪 15g
- 炒苍术、白术 各 10g
- 炙甘草 3g
- 石菖蒲 10g
- 法半夏 10g
- 葛根 15g
- 陈皮 10g
- 当归 10g
- 炒山药 10g
- 制黄精 10g
- 苦丁茶 10g
- 砂仁 3g（后入）
- 炮姜 3g
- 剂量: 7剂
4. 服药反应
- 服1剂后，觉背有火辣感，烦躁、恶心加重，时欲呕，头胀不痛，有紧张感，手足出汗
5. 调整治疗
- 方剂: 原方加黄连 3g
- 剂量: 继服
二诊（第三诊）
1. 症状
- 头痛明显缓解，晨起头昏不清、目花
- 烦躁减轻，食纳改善
- 左耳听力不佳，有搏动感
- 寐差，苔薄黄腻，脉细滑
2. 辨证
- 仍当益气升清
3. 治疗
- 方剂: 原方加白蒺藜 10g，夜交藤 15g
- 剂量: 原方加白蒺藜 10g，夜交藤 15g，嘱服14剂
三诊（第四诊）
1. 症状
- 头痛发病次数明显减少
- 前日起床时发病，从颈部至腰脊火辣不适
- 头部昏胀不清，有晕感但不痛
- 易汗，仍稍烦躁，口干苦
- 苔薄黄腻、质红，脉细滑
2. 辨证
- 证属气虚清阳不升，内风夹痰上扰
3. 治疗
- 方剂: 半夏白术天麻汤加味
- 药物:
- 天麻 10g
- 焦白术 15g
- 半夏 10g
- 茯苓 10g
- 陈皮 6g
- 黄连 4g
- 葛根 25g
- 苦丁茶 10g
- 当归 10g
- 制黄精 12g
- 石菖蒲 10g
- 夜交藤 20g
- 白蒺藜 12g
- 剂量: 24剂
4. 服药反应
- 药后头昏基本缓解，颠顶有重胀感，背后火辣，口苦减轻，心慌不显
- 苔淡黄腻、质暗红，脉细滑
5. 调整治疗
- 方剂: 原方中加炒山药 15g，姜黄 10g，枸杞子 10g
四诊（第14剂后）
1. 症状
- 诸症基本消失
讨论
- 初诊时症见: 头痛剧烈，头昏重、颈僵，恶心欲呕、口干苦粘、苔黄腻、脉细滑
- 辨证: 虚证头痛，睡后则减，起立加剧