医案整理
患者信息
- 姓名：廖某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 就诊时间：2016年1月
主诉
患者3＋月前外感后出现双侧面颊部、鼻根部、额部、眉棱骨处持续性胀痛，伴有鼻流少量黄色脓涕，上述疼痛午后尤甚，偶有头晕，偶有双侧交替性鼻塞，嗅觉减退，无发热、恶寒，无耳闷、耳胀，无耳痛、耳流脓，无咽痛、咽干、咽部异物感，无恶心、呕吐等症。
现病史
患者曾自行服用“阿莫西林胶囊、板蓝根颗粒”等药物，因症状未见明显缓解而前来就诊。
既往史
患者平素易困倦，喜食辛辣，面色萎黄，眠欠佳，小便可，大便稀溏。
体征
- 舌象：舌体胖，舌质红，边有齿印，苔黄
- 脉象：脉滑
- 鼻腔检查：前鼻镜下见鼻腔黏膜充血，双侧鼻甲肥大，鼻中隔左偏，鼻腔内可见少量黄色脓性分泌物附着，鼻腔内未见明显新生物，双侧上颌窦区及额窦区轻度按压痛，副鼻窦区无明显按压痛。
诊断
- 西医诊断：鼻窦炎（上颌窦、额窦）
- 中医诊断：耳鼻咽喉科“鼻源性头痛”范畴，证属脾虚夹湿热证
辨证分析
- 病因：鼻腔黏膜肿胀，鼻窦开口易受阻塞，通气引流不畅，窦腔内空气逐渐被吸收，导致“真空性头痛”，从而引起窦腔内黏膜血管扩张，血清漏出，充满窦腔，窦内压力增高，出现严重的“张力性头痛”（该患者描述为胀痛）。
- 病机：湿热上蒸，蒙闭清窍，清窍不利，则见头昏、头痛；因该患者平素喜食辛辣，内有湿热；脾气虚弱，健运失职，清阳不升，鼻窍失养，湿热之邪壅聚鼻窍，则见鼻塞、流脓涕、嗅觉减退、鼻甲肥大；脾虚湿困，升降失常，则平素易困倦、面色萎黄、便溏，舌体胖，舌质红，边有齿印，苔黄，脉滑，辨属脾虚夹湿热之象。