董某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2000年9月4日
主诉
左侧乳房胀痛5年，加重3天。
现病史
- 病程：5年前因产后患双侧乳房深部脓肿，右侧乳房行手术，并服药治疗，后时有乳房胀痛。
- 症状：近3天无明显诱因左侧乳房胀痛加重，触手即痛，伴尿频、尿急、尿痛。
- 饮食：正常
- 睡眠：正常
- 大便：2~3次/日，成形色黑
- 面色：不华
- 舌象：澹，苔根黄腻
- 脉象：弦滑
辅助检查
- 尿常规：白细胞(+++)，红细胞(+一)，镜检白细胞15/HP
- 乳房检查：左侧乳房第四象限可触及一黄豆粒大小可移动肿物
中医诊断
- 诊断：乳癖（脾虚湿盛，湿热内蕴）
西医诊断
- 诊断：乳腺增生