医案整理

1. 病历信息

• 患者姓名：何某
• 性别：男
• 年龄：成人
• 初诊日期：1984年5月18日

2. 主诉与病史

• 主诉：胃病多年，胃痛常在中饭前及午夜出现，夜间常因胃痛而醒，食欲不振，时泛酸水。
• 现病史：近日胃痛又作，医院钡餐检查谓有十二指肠球部溃疡。

3. 体征与检查

• 舌象：舌苔薄腻
• 脉象：脉弦
• 辅助检查：医院钡餐检查提示十二指肠球部溃疡

4. 治疗方案

4.1 初诊方剂

• 药物组成：
  • 丹参：9克
  • 沉香曲：9克
  • 川楝子：9克
  • 延胡索：9克
  • 炙甘草：9克
  • 蒲公英：12克
  • 煅瓦愣子：12克
  • 玫瑰花：4.5克
  • 越鞠丸（包）：15克
• 煎服方法：7剂

4.2 后续方剂

• 药物组成：
  • 去煅瓦愣子、越鞠丸
  • 加海螵蛸：9克
  • 炒白芍：9克
  • 九香虫：9克
  • 炙刺猬皮：9克
• 煎服方法：以善后

5. 按语

• 按语：胃病多年，胃痛常在中饭前及午夜出现，夜间常因胃痛而醒，食欲不振，时泛酸水。此为肝气犯胃，胃失和降，故用丹参、沉香曲、川楝子、延胡索、炙甘草以疏肝和胃；蒲公英、煅瓦愣子以清热散结；玫瑰花以理气活血；越鞠丸以调和肝脾。7剂后胃痛缓解，故去煅瓦愣子、越鞠丸，加海螵蛸、炒白芍、九香虫、炙刺猬皮以善后。