高某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：57岁
• 初诊日期：2014年1月8日

现病史

• 主诉：发现肾功能异常1年。
• 现病史：
  • 2000年发现尿蛋白阳性，随后出现血压升高。
  • 期间不伴有眼睑及下肢水肿，无尿中泡沫多等。
  • 未进行系统检查及治疗。
  • 1年前体检时发现血Cr:136μmol/L，BUN升高（具体数值不详），尿常规：PRO:(2+), BLD:(2+), 考虑“慢性肾炎、慢性肾衰竭”。
  • 当地医院予金水宝胶囊、黄葵胶囊、包醛氧淀粉等对症治疗。
  • 肾功能控制相对稳定。
  • 2014年1月4日复查：血Cr:133μmol/L, BUN:8.5mmo/L, UA:289mmol/L, 尿PRO:(2+), BLD:(2+), 血肌酐及尿蛋白情况较前无明显变化。
  • 为进一步中西医结合治疗，就诊于我院。

现症

• 乏力，纳可。
• 无头晕头痛。
• 大便日1次，夜尿1次，尿中泡沫多。
• BP:160/100mmHg。

中医诊断

• 诊断：虚劳（肾衰病）。

证候诊断

• 证候：脾肾阳虚，兼血瘀证。

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭；肾性高血压；慢性肾炎。

治疗方案