病案整理
基本信息
- 患者姓名：凌某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 病案号：50026
- 就诊时间：2007年1月6日
主诉
头痛头晕、呕吐1h。
临床表现
- 现病史：患者自诉于1h前饮酒后，突发头痛头晕、恶心呕吐，无肢体活动障碍及麻木，急送医院。
- 现症：现神清，精神萎靡，头痛头晕，共呕吐4次，口角不歪，伸舌居中，颈软。
- 舌象：舌质澹红，舌苔白腻。
- 脉象：脉弦滑。
- 既往史：高血压病史2年，最高达220/120mmHg。家族中其兄于5年前曾患“脑出血”。
- 体征：血压200/120mmHg, 呼吸20次/分，脉搏63次/分，体温36.8℃。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率63次/分，律整，无杂音。腹软，肝脾肋下未触及，四肢无畸形，四肢肌力肌张力可，病理征(-)。
- 辅助检查：本院头部CT: 蛛网膜下腔出血。
诊断
中医诊断
- 诊断：头痛病
- 辨证：痰湿内阻证
西医诊断
- 诊断：蛛网膜下腔出血