医案整理

基本信息

• 患者姓名：狄某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：2002年5月4日

病史

患者有恐惧感2月余。因精神刺激，心情不畅，睡眠不实，休息不足而逐渐罹病。

初诊（2002年5月4日）

1. 临床表现

• 终日寡言少语，闷闷不乐
• 常自忧郁，多疑善感
• 总觉有人要陷害她
• 失眠多梦，心悸健忘
• 心烦不宁，自觉恐惧
• 喜孤独，不爱见人，不愿听声音躁动

2. 舌象与脉象

• 舌淡，苔薄而滑
• 脉沉细数

3. 西医诊断

神经衰弱

4. 辨证

肝气郁结，心气亏虚

5. 治法

疏肝理气，养心安神

6. 方药

• 柴胡10g
• 茯苓12g
• 甘草10g
• 小麦30g
• 大枣10枚
• 夜交藤30g
• 合欢花10g
• 生龙牡各30g
• 当归10g
• 白芍10g
• 水煎服5剂

二诊（2002年5月10日）

1. 临床表现

• 夜已能入睡，做梦亦少
• 恐惧感亦轻

2. 方药调整

• 加薄荷3g
• 继服5剂

三诊（2002年5月16日）

1. 临床表现

• 精神好转，思维情绪已能控制
• 对话自如
• 恐惧感大为减轻
• 但仍厌烦人多声杂
• 口干不欲饮

2. 方药调整

• 加麦冬12g
• 加五味子10g
• 继服5剂

四诊（2002年5月23日）

1. 临床表现

• 病情显著好转，睡眠好
• 恐惧感已无
• 能做点家务活
• 但动则全身疲乏

2. 辨证

脾虚证候较为突出

3. 治法

益气健脾，养血安神

4. 方药

• 黄芪24g
• 当归10g
• 白芍10g
• 柴胡6g
• 茯苓10g
• 白术10g
• 山药15g
• 甘草6g
• 小麦30g
• 夜交藤30g
• 生龙牡各30g
• 黄精10g
• 大枣10枚
• 水煎服10剂

5. 指导

• 嘱其生活规律，劳逸适度
• 3个月后随访

患者恢复情况

患者已恢复正常工作。

按语

【按】狄某，七情不舒，肝气郁结，抑郁过度，心气亏虚。即《金匮要略》之脏躁。肝脉布胁肋，气机不畅，肝络不和，故胁肋胀痛，肝经气郁，乘犯脾胃，则胃失和降，脾失健运，故出现嗳气、纳呆等症。治以疏肝理气、养心安神。方取甘麦大枣汤养心安神，和中缓急，亦补脾气；逍遥散疏肝解郁，健脾和营；夜交藤、合欢花养心安神；生龙牡重镇安神，平肝潜阳。患者服药15剂，病情显著好转，睡眠好，恐惧感消失。鉴于全身疲乏，脾虚证候较为突出，故四诊加黄芪、黄精，增强益气健脾、养血安神之效而病愈。