林如高医案

案例概述

• 患者信息：陈某，男，8岁，福州市郊人。
• 初诊日期：1977年5月3日。

病史

• 患儿于2天前不慎跌倒，右肘部肿胀、疼痛、畸形。
• 曾就诊乡村医生，给予复位、固定，但局部肿痛未减，故来医院治疗。

检查

• 面色：红
• 痛苦表现：哭叫
• 脉象：右侧沉细弱，左侧浮洪
• 右肘部：畸形，呈半伸肘位，前臂变短，鹰嘴部突出，局部明显肿胀、发红，皮下有广泛青紫瘀斑，肘前可见散在小水疱。
• 右肘活动：障碍
• 感觉：右手指感觉、运动存在
• X线片：右肱骨髁上骨折，伸直型尺偏移位。

诊断

• 诊断：右肱骨髁上骨折。

处理

手法治疗

1. 复位
   • 手法：患者正坐靠背椅上，助手站于患者背后，双手握住臂中部，医者站在患者前外侧，一手握住前臂中部，另一手握住肘部，与助手相对拔伸，纠正重迭移位，同时矫正旋转移位。
   • 具体操作：
     • 患者前臂中立位，医者另一手拇指按压骨折近端外侧，余指按压骨折远端内侧，相对推挤，矫正侧移位。
     • 若为伸直型骨折，在持续牵引下，医者双手拇指移向骨折远端后方，向前推挤，余指提托骨折近端前方，屈曲肘关节90°以达整复。
     • 若为屈曲型骨折，在持续牵引下，医者双手拇指移向骨折近端后方，向前推挤，余指提托骨折远端的前方向后，并徐徐伸直肘关节。
2. 固定
   • 操作：复位后右肘部畸形消失，右侧脉转为浮洪，将肘部置屈曲90°位，在骨折近端外侧和远端内侧分别置压骨垫一个，骨折远端后侧置坡形垫一个，以髁上夹板固定，局部外敷消炎膏，内服消炎退肿汤。

练功活动

• 活动：练伸掌、握拳动作。

后续治疗

1. 1周后：肘部肿痛明显减轻，改敷接骨散，服跌打养营汤，练托手屈曲动作。
2. 2周后：肘部仅有轻度肿痛，继续按上法用药、练功。
3. 3周后（5月25日）：右肘无肿。拍片示：骨折处有多量连续性骨痂生长。仍继续使用上药，练滑车拉绳、手摇纺纱、小云手、大云手等动作。
4. 4周后：解除外固定，但右肘活动轻度受限，以舒筋止痛水外涂。
5. 5周后：患儿右肘活动自如出院。

诠解

• 肱骨髁上骨折：肘部最常见的损伤，儿童最常见的骨折。
• 解剖特点：肱骨下端较扁薄，肱骨髁上部处于松质骨和密质骨交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，故肱骨髁上部比较薄弱，为应力上的弱点，易发生骨折。
• 移位影响：前臂伸直，完全旋后时，臂部与前臂纵轴呈10°~15°外翻的提携角，骨折移位可使此角发生改变，导致肘内翻或肘外翻畸形。
• 复位要求：儿童骨折侧方移位和旋转移位必须纠正。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，因此复位时应特别注意矫正尺偏移位。纠正尺偏移位时甚至宁可有轻度桡偏（矫枉过正），不可有尺偏，尤其是倾斜，一定要纠正，并有一定程度桡倾，同时使远端呈外旋位，以防止发生肘内翻畸形。

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【按语】

• 肱骨髁上骨折复位要求较高，必须获得准确复位。儿童骨折侧方移位和旋转移位必须纠正。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，因此复位时应特别注意矫正尺偏移位。纠正尺偏移位时甚至宁可有轻度桡偏（矫枉过正），不可有尺偏，尤其是倾斜，一定要纠正，并有一定程度桡倾，同时使远端呈外旋位，以防止发生肘内翻畸形。