医案整理
基本信息
- 患者姓名：庄某某
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 初诊日期：2012年3月1日
主诉
纳谷不馨，时觉头晕1月余。
现病史
- 症状：纳谷不香，时觉头晕、心慌，口干口苦，入睡困难，疲倦困乏，大便3~4日一行，便干，小便色黄。
- 既往史：1年前因胃脘胀痛（因惧怕胃镜，未行胃镜检查），服西药治疗后好转，但随后出现食欲不振。
- 生活习惯：平素睡眠不规律，常熬夜；偏食，喜油腻肉食，少食蔬菜瓜果。
体征
- 舌象：舌体胖大，苔薄腻微黄
- 脉象：脉弦滑细
中医诊断
- 诊断：纳呆（脾胃虚弱，湿热内蕴）
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎