医案整理
基本信息
- 患者姓名：郭某某
- 性别：女
- 年龄：77岁
- 就诊日期：2014年12月31日
主诉
2014年12月31日中午无明显诱因出现持续性腹部胀痛，脐周为甚，嗳气恶心，偶有反酸烧心，无发热及呕吐等，大便为清稀便，量少次频。
病史
- 既往治疗：自行服用宽胸枳术丸、木香顺气丸等，症状未见缓解。
- 住院治疗：入我院消化科住院治疗，因患者腹部胀甚，胃肠不通，既不能食，也需禁食，鼻饲管胃肠减压以除胀，大便量少，中药保留灌肠以排便。相继请普外科、消化外科等相关科室会诊，疗效不甚明显。
体征
- 形体：消瘦
- 精神：倦怠
- 面色：萎黄，两颊颞部晦暗，额有苍青之色
- 咳吐：少量白黏痰
- 腹部：膨隆，青筋暴露
- 大便：少量黄色稀水样便
- 小便：色黄
- 舌象：暗，有瘀斑，无苔，有裂纹，不乏津，舌下络脉迂曲，左脉弦紧细数有劲象，右脉涩
- 辅助检查：
- 电子结肠镜检查：降结肠、部分乙状结肠粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、坏死，色苍白、晦；活检6块，质硬并内镜下止血，降结肠、部分乙状结肠皱襞消失，管腔狭窄，镜身未能通过（胶囊内镜可通过）。
- 腹部CT：少量腹水，腹腔部分肠管壁肿胀。
- 听诊：肠鸣音亢进，彼未伏而此又起，肺部湿性啰音。
中医诊断
- 诊断：臌胀（气臌）
- 证属：肝旺脾虚，胆热肠寒，肾阳亏虚，三焦壅遏