医案整理
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：44岁
- 职业：销售员
初诊信息
- 日期：2013年3月24日
- 主诉：声音嘶哑3年余，加重1周。
- 病史：3年前曾在某院做双侧声带息肉摘除术，术后1个月又声音嘶哑，近来加重。
- 症状：声音嘶哑，颈部胀痛，咽部似有物梗阻，口干不适，大便干结，2日一行，小便黄。
- 专科检查：
- 鼻黏膜黯红稍肿胀，中隔左偏，中甲水肿，下甲肿大。
- 咽部黏膜黯红，双侧扁桃体I度大。
- 鼻咽黏膜黯红，舌根淋巴组织增生。
- 会厌黏膜血管模煳，喉黏膜肿胀，双侧声带中段各有一水肿状黏膜隆起（表面光滑、广基色白）。
- 声带运动可，发声时闭合不全。
- 舌脉：舌红少苔，脉细数。
- 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术、输血史；预防接种史不详；否认食物、药物过敏史。
- 个人史：无烟酒嗜好，无特殊冶游史。
辨证分析
- 病机：久病可致肝肾两亏，肝肾两亏日久，精血亏虚，不能濡养腰膝，则见腰膝酸软；肝失条达，气机不畅，则见颈部胀痛，咽部似有物梗阻，经行少腹胀痛；阴液亏虚，则见大便干结；精血亏虚日久，虚久而郁，气血痰涎凝滞而肿；手术耗损气血，气血不足，因虚致瘀。
- 诊断：喉息肉（声带息肉），慢喉喑。
- 辨证：肝肾阴虚证。