腰椎管狭窄症合并骶管囊肿
患者信息
- 姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 住址：广东省陆丰市甲子镇
- 初诊日期：2016年5月22日
- 结束治疗日期：2016年7月12日
主诉
腰及双下肢疼痛3年，伴双下肢麻木1年。
现病史
患者3年前因腰部扭伤，出现腰及双下肢疼痛。在当地医院拍X线片，诊断为“腰椎骨质增生”，经多处治疗效果不明显。1年前症状加重，并出现双下肢麻木，逐渐加重，走路困难，需扶持行走，夜间痛醒，前往广州某医院就诊，经行腰椎MRI检查，诊断为“腰椎管狭窄、骶管囊肿”，辗转几家三甲医院，均建议手术治疗，经介绍来诊。
体检
- 腰背部肌肉僵硬
- 腰3~骶1椎旁压痛
- 直腿抬高试验：左侧40°(+)，右侧20°(+)，加强试验(+)
- 腱反射：膝腱反射和跟腱反射消失
- 肌力：右侧Ⅲ级，左侧Ⅳ级
- 肌张力：下降
- 无肌萎缩
- 腰部活动障碍，无法做弯腰动作
- 腰椎活动度：前屈0°，后伸0°，左侧屈10°，右侧屈5°，左右旋转0°
辅助检查
- 2016年4月27日腰椎MRI：腰3
腰4、腰4腰5椎间盘突出，以腰4~腰5为着，右侧后方椎管内突出约7mm,伴相应水平椎管狭窄，骶1、骶2水平骶管囊肿多个，最大38mm×25mm。 - 2016年5月22日腰椎X线片：腰椎棘突右偏，腰4
腰5及腰5骶1椎间隙消失；腰曲呈上直下曲型，椎曲Ⅲ级。
诊断
腰椎管狭窄症并骶管囊肿。