王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：成年
• 就诊地点：济南市
• 初诊日期：2004年8月29日

初诊情况

1. 主诉

自幼因感冒咳嗽，久日未愈。以后每患感冒则咳嗽、喉痛，虽打针服药，需月余始好。

2. 现病史

近又感冒，经打针，得小有好转，干咳，痰不易出，胸闷。

3. 体征

• 舌象：舌红苔白而干
• 脉象：脉弦数

4. 诊断

热郁于内，外邪袭于肺

5. 治疗原则

轻清宣发，镇咳化痰，使气道通畅，咳可止矣。

6. 处方

• 药物：
  • 双花15克
  • 连翘10克
  • 牛子6克
  • 薄荷6克
  • 桔梗6克
  • 川贝6克
  • 百部10克
  • 紫苑6克
  • 瓜蒌10克
  • 枳壳6克
  • 旋覆花6克（各包）
  • 生甘草6克
• 煎服方法：水煎温服

复诊情况

1. 复诊日期

2004年9月15日

2. 服药效果

服上方二剂，咳大减，唯晨起咳几声，有少量痰，前几日月经来潮，似有点上火。

3. 体征

• 舌象：舌红苔白微干
• 脉象：脉右缓左弦

4. 诊断

肺气已通，津气稍亏

5. 治疗原则

再加调理即可。

6. 处方

• 药物：
  • 陈皮10克
  • 制半夏10克
  • 茯苓10克
  • 瓜蒌10克
  • 桔梗6克
  • 双花10克
  • 连翘10克
  • 枳壳6克
  • 川贝6克
  • 沙参6克
  • 紫苑6克
  • 炒杏仁6克
  • 百部10克
  • 生甘草6克
• 煎服方法：水煎温服

按语

此热郁于内，外邪袭于肺，需轻清宣发，镇咳化痰，使气道通畅，咳可止矣。肺气已通，津气稍亏，再加调理即可。