风寒喘嗽，误补纠偏挽沉疴

案例背景

黄敬修兄店内，有同事鲍宗海者。因感风寒，喘嗽多日。就彼地某姓老医看视，谓其证属内亏，药与地、归参、术。予见方劝其勿服。宗海以为伊体素虚，老医见识不谬，潜服其药，是夜喘嗽益甚。次日复往加减，医谓前药尚轻，更增黄芪、五味子。服后胸高气筑，莫能卧下，呷呀不休，闭闷欲绝。敬兄询知其故，嘱予拯治。

诊断与治疗

予曰：“前药吾原劝其勿服，伊不之信，况加酸敛，邪锢益坚，如何排解。”敬兄云：“渠与我同事多年，不忍见其死而不救。”揣摩至再，立方用麻黄、桂枝、细辛、半夏、甘草、生姜、杏仁、葶苈子，并语之曰：“此乃风寒客肺，气阻痰凝，因而喘嗽。医不开解，反投敛补，以致闭者愈闭，壅者愈壅，酿成肺胀危证。《金匮》云：咳逆倚息不得卧，小青龙汤①主之。予于方中除五味、白芍之酸收，加葶苈、杏仁之苦泻者，盖肺苦气上逆，急食苦以泻之，如救眉燃，不容缓待也。”敬兄欣以为然,即令市药,煎服少顷,咳出稠痰两盂,胸膈顿宽。再服复渣,又吐痰涎盏许,喘定,能卧。宗海始悟前药之误,泣求救援。予笑曰:“无妨,枉自吃几日苦耳。”次剂麻桂等味份量减轻,参入桔梗、橘红、茯苓、苏子,更为调和肺胃而痊。

证治评析

外感咳嗽以风寒和风热为常见,风寒咳嗽,痰多稀薄,风热咳嗽,痰黏不爽,或干咳无痰。二者均有喉痒、鼻塞,甚至寒热、头痛等症。医者必须明其异因,始知药用寒温。此例患者“因感风寒,咳嗽日多”,治宜温肺化饮,平喘止咳,方可收效。无如所谓“老医”者,竟目为“内亏”而与地、归、参、术,以致外闭其邪,内壅其气,能不喘嗽益甚耶?当此之时,亟应别谋开解,惜其固执前方,更增黄芪、五味子,终使“胸高气筑”,病情加剧,实医者之过也。故凡治咳不分外感内伤,虚实新久,必然贻患,而若以外感为内伤,以实为虚,以新为久,或反之,贻患当深矣。

程氏“揣摩至再”认为此病之形成,并非由于内亏所致,实因“风寒客肺,气阻痰凝”使然。《医门法律》云:“风寒无形之邪,与饮食有形之邪相合,必留恋不舍。治之外邪须从外出,内邪须下出。”故用小青龙汤化裁为治。盖以方中麻黄、桂枝、细辛散寒解表,生姜、半夏、甘草化敛平喘,使邪从外出,去芍味之酸收,加葶苈子、杏仁之苦降,使邪从下出。因此,“煎服少顷,咳出稠痰两盂,胸膈鬲顿宽”。再进则痰出喘定。旋减其量而增其制,以净其邪。并因咳嗽“聚于胃,关于肺”，而终以“调和肺胃而痊”。

按语

此医案强调了辨证施治的重要性，尤其是区分外感与内伤、实证与虚证的关键。治疗时应根据病情变化灵活调整方药，避免因误诊误治导致病情加重。