段胜如医案

案例基本信息

• 患者姓名：张某某
• 性别：男
• 年龄：52岁
• 初诊日期：1990年8月16日

病史

患者于1990年7月14日在人行横道经过时被急驶来的摩托车撞出几米外跌倒，急送某医院，诊为颅底骨折、颧骨骨折、左小指骨折、急性颅脑损伤、失血性休克。经抢救7天，生命征平稳，逐渐身体康复，下地行走，发现足底站立时不能踩平，行走不便且痛，于1990年8月16日请笔者会诊。

检查

• 双足对比：右跟骨呈轻度内翻，右足前部显内收状态。
• X线片：右侧踝关节正侧位片初看无明显异常，再照双踝关节对比的正侧位片，可见两侧的距跟关节间隙及距舟关节间隙不相等，患侧有明显变化。

诊断

1. 颅底骨折、颧骨骨折、左小指骨折、急性颅脑损伤
2. 右跟距关节错位

处理

1. 手法治疗
   • 复位及固定：在硬膜外麻醉下，将踝及距跟关节反复活动，松解粘连，直至跟骨内翻、足前部内收轻度畸形完全矫正后，用石膏托固定。
2. 练功活动
   • 第5天去除石膏托，给踝关节附近僵硬的肌肉和韧带予以按摩，并给踝及距跟关节被动运动，治后下地行走，右足底踩地能放平，但疼痛，踝关节活动仍受限，教会做踝关节锻炼，每周3次按摩，共治疗3周，踝及距跟关节活动明显进步，疼痛大为减轻，教会家属自己按摩，停诊。

诠解

• 距骨：又称“马鞍骨”，位于踝穴中。与上方的胫骨、下方的跟骨、前方的足舟骨构成胫距、跟距及距舟关节。距骨体前宽后窄，有六个关节面，几乎全部骨质为关节软骨面覆盖。血液供应主要来自从距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支；从胫距关节和距跟骨间韧带所供应的血液有限，故脱位后易引起缺血性坏死。距骨无肌肉附着，脱位后一般不再移位。由于周围关节囊和坚强的韧带牵拉，手法整复较困难，而一旦复位成功，再移位亦不容易。
• 距下关节脱位：是指距骨与跟骨、足舟骨的关系改变,而距骨仍停留于踝穴内。距骨全脱位,是指距骨自踝穴内完全脱出。距骨全脱位临床少见，但损伤较严重，往往使局部皮肤撕裂，露出距骨关节面或外踝骨端。既使皮肤未撕裂，距骨突出处的皮肤亦较紧张，可使皮肤受压坏死，应引起足够重视。
• 距下关节错位：是指距骨与跟骨关节、距骨与足舟骨关节因受外伤而发生改变,即跟-距-舟状骨脱位。距下关节错位常见的只是距跟关节的跟骨内翻与足前部内旋或跟骨外翻足前部外旋。确切地说，是错位而不是脱位，完全脱位是更少见的。当然距舟与胫距关节的间隙也会有少许变化，但主要是跟距关节的错位。距下关节错位常有机动车撞伤或从高处掉下的明显外伤史，踝及跟距关节活动受限，尤以内外翻受限明显，站立足底不能踩平，行走痛且不稳。检查时可见踝及跟距关节附近压之疼痛，双足对比能显出病侧足跟有轻度内翻或外翻畸形，摄片可明确诊断。