医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 职业：农民
- 籍贯：湖南省醴陵
- 就诊日期：2014年11月4日
主诉
外伤致左髋部肿痛、活动受限3天。
现病史
患者自述于2014年11月1日11时许骑摩托车时不慎摔伤致左髋部疼痛、肿胀，活动受限，伤后无昏迷及呕吐不适，遂送往当地医院就诊，予以拍片示“左股骨粗隆间骨折”，收住当地医院。住院期间频发心绞痛，夜间发作为多，各科室会诊后建议患者先行心脏介入术后，再行骨科手术治疗，患者表示拒绝行心脏介入手术，为求进一步诊治，于今日转来本院。经门诊医师详细检查阅片后以“①左股骨粗隆间骨折；②冠心病：心绞痛型，心功能3级；③高血压3级，极高危组”收住院进一步治疗。
既往史
- 冠心病：10余年，发作频繁，发作时服用硝酸甘油片。
- 高血压：6年，最高时高达200/110mmHg, 间断服用尼群地平片。
体征
- 面色：少神，面色少华
- 形体：适中
- 心率：82次/分
- 左下肢：短缩外旋畸形，外旋约90°
- 左髋部：皮肤青紫瘀斑，肿胀明显，压痛，左大粗隆叩击痛，左髋部可扪及骨擦感及反常活动，左髋关节活动受限，足背动脉搏动可扪及，足趾活动可。
- 舌象：质紫黯，苔薄黄
- 脉象：弦涩
辅助检查
- X线片：左股骨粗隆间骨折，骨折远端向外上方移位，断端向前成角，小转子骨折撕脱移位明显。
- 心电图：ST段压低T波低平。
诊断
- 左股骨粗隆间骨折
- 冠心病：心绞痛型，心功能3级
- 高血压3级，极高危组