贾某某医案

基本信息

• 患者姓名：贾某某
• 性别：男
• 年龄：34岁
• 职业：泰州市水泥制品厂职工
• 初诊日期：1990年1月5日

初诊情况

• 主要症状：血尿，每隔一年逢春即发
• 检查结果：肾盂造影未见异常，尿检：蛋白+，上皮01，脓球34，红细胞满视野
• 舌象：舌质紫红，苔薄腻
• 脉象：脉沉玄
• 诊断：湿热蕴结膀胱，损伤血络，久成瘀伤，伤阴
• 治疗原则：清热利湿，凉血止血，佐以活血滋阴
• 方剂：小蓟饮子合牛膝汤、二至丸加减
• 药物：
  • 瞿麦穗 10克
  • 海金沙 10克（包）
  • 小蓟炭 10克
  • 白茅根 15克
  • 生地、熟地各 20克
  • 泽泻 10克
  • 细木通 10克
  • 车前子 10克（包）
  • 旱莲草 10克
  • 女贞子 10克
  • 川萆薢 10克
  • 滑石 10克（包）
  • 牛膝梢 10克
  • 蒲黄炒阿胶 10克（烊、冲）
• 药量：5帖

二诊情况

• 主要症状：血尿明显减轻，口苦、目赤、头痛
• 检查结果：尿检：蛋白2+，红球4+
• 诊断：肝火上炎
• 治疗原则：泻肝火，清热燥湿
• 方剂：原方去二至丸，加龙胆草
• 药物：
  • 龙胆草 10克
• 药量：5帖

三诊情况

• 主要症状：血尿即止
• 检查结果：尿检正常
• 治疗原则：巩固疗效
• 方剂：原方
• 药量：5帖

四诊情况

• 主要症状：血尿复发，诸证同前
• 检查结果：尿检正常
• 治疗原则：巩固疗效
• 方剂：原方
• 药量：5帖

按语

• 王老观点：本证患者属湿热内蕴膀胱，伤及血络所致，故治拟清热利湿、凉血止血，佐以活血。
• 方剂分析：
  • 泽泻、木通、车前子、川萆薢、滑石：利湿开下窍，使湿邪从下而出。
  • 小蓟、瞿麦、海金沙、白茅根：清膀胱之热以止血，急则治其标。
  • 牛膝合滑石、车前子、木通：牛膝汤，活血祛瘀，利尿通淋。
  • 旱莲草、女贞子：滋肝肾之阴，湿热内蕴下焦，日久伤阴。
• 治疗效果：尿血明显减轻，后三诊均在此方基础上随症加减，药到病除。
• 王老辨证：明确，紧抓“湿”、“火”二字。
• 结论：中医治病，明理则通，故取效颇佳。