医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭X
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇凤源街
- 就诊日期：2009年9月2日
- 主诉：牙痛3天
现病史
- 发病时间：前几天
- 主要症状：右上牙痛难忍，牵扯至头部和右侧面颊部痛，热感，口含凉水可稍缓解，口干舌燥，欲冷饮
- 伴随症状：夜眠不安，食欲下降
- 无症状：无自汗盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽气促，无心慌气短
既往史
- 既往体健
- 无龋齿史
- 无其他特殊病史可询
- 性格：脾气较急躁易激动
体格检查
- 体温、脉搏、血压：正常范围
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 面容：急性痛苦病容
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常
- 腹软：无压痛
- 肝脾：未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 右上颌第4齿：缺，未见龋齿
- 右上颌牙龈：肿胀发红，口气微臭
辅助检查
- 舌象：舌红苔黄
- 脉象：脉滑数
诊断
- 中医诊断：牙痛（肝胃之火上炎）
- 西医诊断：右上颌急性齿龈炎