医案整理

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 主诉：咳嗽咳痰1个月余

病史与症状

• 病史：患者平素易感，1个月余前受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄略黏。
• 既往治疗：自用抗生素治疗，未见明显好转。
• 伴随症状：无畏寒发热、胸闷气急等情况。
• 舌象：舌红，苔薄黄略腻。
• 脉象：脉细。
• 体征：查体两肺未及干湿性啰音。
• 辅助检查：血常规、胸片、肺功能舒张实验示阴性。

诊断

• 西医诊断：感染后咳嗽
• 中医诊断：证属痰热郁肺，阴虚火旺型

治疗方案