言某医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 职业：学生
- 教育程度：初中二年级
初诊信息
- 日期：2003年3月7日
- 主诉：左耳反复发生胀痛并听力下降年余，再次发作周余。
- 病史：患者近年余来，反复发生左耳闷胀疼痛伴听力下降，经治疗后可以缓解，但近来发作有趋于频繁之势。
- 本次发作诱因：感冒后突然发生左耳闷胀疼痛感，并有听力下降，伴轻微头痛，鼻呼吸欠通畅，黏涕较多，咽部不适，有痰黏着感，轻微咳嗽，咯白色痰。
- 平素体质：体质欠佳，易患“感冒”，且常觉疲乏倦怠，学习时不易集中精力，而且不能连续学习较长时间，食纳较差。
- 体征：
- 面色：萎黄
- 营养：欠佳
- 身材：较瘦小
- 双外耳：可
- 右鼓膜：稍显溷浊内陷，活动尚可
- 左鼓膜：颜色黯红增厚，标志不清，活动较差
- 鼻腔：黏膜黯红，下甲肿胀，中隔不规则偏曲，中甲显水肿状，左侧中鼻道可见少量黏脓性分泌物
- 咽部：黏膜黯红，双侧扁桃体I度大，咽后壁淋巴滤泡较多而稍红，鼻咽黏膜较红而肿胀，表面附有黏液脓性分泌物，腺样体存在，约I度大小，舌根淋巴组织增生
- 喉腔：黏膜稍红，声带尚可
- 舌象：舌尖稍红，苔薄黄白
- 脉象：浮带数
- 检查：
- 纯音听阈检查：右耳听力在正常范围之内，语言频率平均气导听阈15dB;左耳听力曲线呈上升型传音性听力下降，语言频率平均气导听阈36dB,气-骨导间距15~30dB
- 声导抗检查：右耳A型鼓室导抗图，声反射阈正常；左耳为B型鼓室导抗图
- 辨证分析：风热袭肺，湿积耳窍证
- 诊断：耳胀（左）[分泌性中耳炎（左），慢性鼻-鼻窦炎
- 辨证：风热袭肺，湿积耳窍证