哮病的诊治经验
1. 哮病概述
- 定义：哮病是一种发作性的气喘痰鸣性疾病，发作时喉中哮鸣有声，胸憋气短，呼吸困难，甚至不能平卧。
- 发病特点：本病是临床常见病和多发病，其发病涉及各个年龄组，以青壮年及儿童居多。它具慢性迁延性，反复发作性，难以痊愈等特点，至今尚无有效的根治方法和药物。
- 历史沿革：从《内经》开始，历代医家对哮病就有观察和记载。如“喘鸣”，“喘呼”，“咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之”，“上气鸣息”，“呷嗽”等对哮病的主要临床特征、病因病机及证治的认识。“哮喘”的病名是由元·朱丹溪首创的。此外，其命名还见有冷哮（寒哮）、热哮、风哮、痰哮、鱼腥哮、酒哮、糖哮、吼哮、齁喘、虚哮、实哮等记载。
2. 哮病与支气管哮喘相链接
- 定义区分：哮病是应当与西医的支气管哮喘（包括过敏性哮喘）相链接的，它是一种发作性气喘病，发作时伴有喉呜咽响。但是，对于哮病的认识，中医历来认为在咳喘之内，且哮与喘不分，临床上容易与肺系或其他疾病引起的气喘疾病相溷淆。
- 临床表现：哮病指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种与季节有关或因诱因而发的反复发作性疾病；而喘则指以气息言，属呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，是多种疾病的一个症状，其中也包括以咳喘为主的慢性阻塞性肺疾病等。
- 病机关联：临床一般哮必兼喘，哮病反复持续发作，又常因合并感染而见咳喘、咯痰，二者表面虽有相同但实质有别，病机病理各异，但久发哮喘迁延不愈，可以发为咳喘。
3. 风邪是支气管哮喘发病的重要因素之一
- 病因分析：中医对病因具有整体性认识，强调六淫、七情、饮食不当、素体禀赋等因素。而哮病更为明显，可以看出，在病因中多少也包括了诱因。外邪还可以因接触或吸入花粉、烟尘、异味、螨虫、动物、毛屑等引发哮病。
- 临床特点：通过多年临床观察，发现哮病在临床上仅借痰之寒、热而鉴，是非常不全面的，有不少因过敏因素引发的哮病，“痰”象并不明显，临床上“风”象突出，且此类哮病从痰论治效果不好。
- 理论依据：风邪致病主要是根据中医对哮病症状学的分析，而痰是一部分患者的主因。风邪是支气管哮喘发病的重要因素之一，需要注意的是，此风邪包括外风和内风两个方面。
4. 风邪犯肺、气道挛急是哮病发作的主要病机
- 病因病机：传统观点认为痰是哮喘中的中心问题，但风邪致病主要是根据中医对哮病症状学的分析，而痰是一部分患者的主因。风邪致病主要是根据中医对哮病症状学的分析，而痰是一部分患者的主因。
- 临床表现：风邪犯肺，气道挛急，表现为发作突然，发作前多有鼻、咽发痒，喷嚏，胸闷等先兆症状，而后气道挛急，患者突感胸闷室息，哮喘迅即发作，呼吸气促困难，张口抬肩，甚则面青肢冷等。
- 病机分析：因肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，具有通调水道的功能。风邪袭肺，阻于肺与气道，肺失宣发肃降，风盛气逆，“风盛则挛急”，气道挛急，肺管不利而发哮病。
5. 风哮的证候学特点
- 临床特点：发作突然，常有过敏因素，见有咽痒、鼻痒、气道挛急等风的特点，无明显的寒、热、痰的表现。
- 典型证候：
- 发作前多有鼻、咽及气道发痒，喷嚏、流涕、咳嗽胸闷等先兆症状。
- 寒、热、痰象不明显，或突然发作。或多有过敏史和致敏原接触史，如花粉、异味、饮食不当等。
- 其症多见有鼻痒、咽痒、眼痒，流清涕，打喷嚏，喉中不利，喘鸣如水鸡声，喘促气急，胸中憋而不畅，气不得续，夜不得卧，伴微咳，痰少而黏，夜重日轻。
- 许多支气管哮喘患者及家族中有哮喘、湿疹、荨麻疹等病史。
- 发作有明显的季节性，多发于春冬季节，而春季在五脏对应于肝，在六气对应于风。
- 发病迅速，善行数变，来去匆匆，骤发骤止，反复发作，发作时痰鸣气喘，与风邪“善行而数变”的特点相似。
- 气道高反应性(AHR)。
6. 哮病的病证要素
- 寒、热、痰、风、虚、瘀：分析哮病归纳大体尚有寒、热、痰、风、虚、瘀等要素，如寒、热、风以外邪为主，外感也反映了六淫外受，即风寒者伴寒痰可发寒哮；痰热，甚至黄痰则为感染所致，可发热哮。我提出“风”亦反映了某些患者的过敏体质、过敏因素，风善行数变、风性挛急，此病也具有内风的特点。至于虚者则大多为哮喘久病，反复发作可致肺、脾、肾虚，导致哮喘，久病伤络致血瘀、口唇紫暗等。从而也一定程度地造成正气受损，易受到外因诱发，反映了从实转虚的变化规律。
7. 哮病的证候类别
- 辨证依据：辨证是中医学中的重要组成内容，是中医辨证论治的核心之一。辨证既有规律又有个性，它包括了中医的四诊、八纲分析，病因、病机分析和不同的辨证分析，反映了中医“理法方药”、“症因脉治”的部分内容。
- 辨别证候步骤：
- 抓主症：主症是辨证的重要内容，有了主症才可以参考兼症而据四诊内容进行八纲分析，如哮喘、喘憋、气急、咳嗽等等，而后区别寒、热、虚、实，属痰、属风、兼瘀。
- 辨先兆：先兆如打喷嚏、流鼻涕、咳嗽，要认真观察，是否与哮喘相关，应予以重视。在一些哮喘患者中是会出现的，这也要与病史及过敏性鼻炎（鼻鼽）相鉴别。
- 注意病因、病机变化：哮喘病因较广，要抓遗传的相关性、慢性气道炎症、变态反应因素、气道高反应性等情况，时刻注意风、寒、饮食、吸入物的情况，动态的认识不同阶段、分期情况，以整体出发进行情况辨证论治的分析评估。
- 哮病分期与证候分型：
- 急性发作期与慢性持续期
- 先兆：典型哮喘发作前有时有先兆症状，如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，此时也要及时处理，其脉多浮弦，舌苔薄白，多以风寒或风邪外受为主，以防病情发展。
- 风哮：发作突然，突发突止，常因接触致敏原而加重复发，多有过敏史，喘促气急，发作前时有先兆，常见鼻塞、鼻炎、喷嚏，寒、热、痰则不明显，但符合风邪特点，“善行数变”，风性挛急，喉中如水鸡声，一般痰少或无痰，时有阵咳等，舌苔薄白，脉弦，证属风邪犯肺，气道挛急。
- 寒哮：可见喘憋气逆，喉中哮鸣有声，胸膈满闷，气壅痰升，呼吸憋闷气促，多素有伏痰，又因外受风寒引发气道狭窄，气急气促，痰白稀薄；或因外感受凉，亦有形寒肢冷、恶寒发热、突发哮喘，脉弦紧，舌苔白薄，多属素有伏痰，寒邪犯肺。
- 热哮：突发哮喘，喘而气促，喉中痰鸣如吼，胸高肋胀，痰多，稠黏不易咯出，身热，面赤、痰黄或黄白、咯吐不利；或因风热外受引发夙根，常伴有胸闷口渴，烦躁或外寒内热，舌质红，苔黄腻，脉滑数，多属痰热内蕴，肺失肃降。
- 痰哮：哮喘有以痰为中心的认识，病久反复，见有喘咳胸闷，痰涎涌盛，阻塞气道，喉中呼吼，哮鸣有声，痰多壅滞，常反复发作，寒热并不明显。可见舌质澹，舌苔白腻，或厚腻，脉多弦滑，多属痰浊阻肺，气道失畅。
- 虚哮：患者多反复发作，日久病虚，呼吸急促，喘鸣，夜不能寐，难以平卧，乏力，呼多吸少，吸气不利，或因久服糖皮质激素见面浮气短，心情烦急，多喜静卧，动则喘甚，难以维持日常生活，少言寡语，汗出，萎靡，脉沉细无力，舌苔澹白，可见齿痕，证属气阴两虚，肾不纳气。
- 缓解期
- 肺脾两虚：有哮喘病史，且哮喘已缓解，但仍常有自汗、怕风，易于感冒，常因气候变化而喷嚏、流涕，伴有乏力，纳差食少，便溏或有痰，苔薄白或微腻，脉缓或弦，此脾肺不足之故也。
- 肺肾气虚：多反复发作哮喘，常见有乏力、气短动则加重，腰膝无力，亦易受凉，怕风，舌苔白，脉沉细，属肺肾气虚。
8. 急则治标，缓则治本
- 治疗原则：中医治疗主要在于调理整体情况，并根据临床表现注重个体情况，首先改善控制症状，防止病情加重，改善肺功能，保持正常工作生活，避免长期服药引起的药物不良反应。
- 治疗法则：哮病当注意标本问题，即“急则治其标，缓则治其本”，注意“扶正固本”，“标本兼顾”，注意“寒者热之，热者寒之”，注意“虚则补之，实者泻之”，更需要注意的是人之整体情况，辨证施治。