医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 就诊日期：1996年10月30日
- 主诉：咳嗽1周
病史
1周前因受凉后发病，出现发热、流涕、咳嗽等症状。在当地医院治疗2天后，发热退去，但咳嗽未减且逐渐加重，表现为阵咳、声重不扬，夜间稍喘，食少但大便正常。
入院检查
- 体温：36.5℃
- 心率：112次/min
- 呼吸频率：28次/min
- 精神状态：神清、精神可
- 咽部情况：咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大
- 心脏情况：心率112次/min,伴轻度不齐（与呼吸有关），心前区可闻及ISM,音质柔和不向腋下传导
- 肺部情况：双肺呼吸音粗糙，偶闻及喘鸣，深吸气时可闻及大中水泡音
- 腹部情况：(-)
- 肝脾情况：(-)
- 舌象：舌尖红，苔白微厚
- 脉象：浮细数
- 血象：WBC 18.1×10°/L, N 0.74, L 0.26
- 胸透：双肺纹理增重
诊断
- 西医诊断：支气管炎
- 中医辨证：风热犯肺