医案整理

基本信息

• 患者姓名：项某
• 性别：未提供
• 年龄：25岁
• 就诊日期：2002.10.5

主诉与病史

• 主诉：反复自然流产
• 病史：2001年10月、2002年2月、2002年5月分别发生自然流产，流产时间分别为孕70多天、50多天、30多天。
• 既往史：抗精子抗体(-)，抗子宫内膜抗体IgM(±)、IgG(-)，抗心磷脂抗体 IgG1.41、IgA1.18(均高于正常值)，IgM正常范围，夫妻染色体检查正常。
• 月经史：2830天一潮，23天净，量少，色紫，无血块，无痛经，经前无不适，纳便正常。生育史：0-0-3-240
• 其他症状：白带量多，色黄。宫颈分泌物检测解脲支原体(+)，药敏试验：罗红霉素敏感。

体征

• 妇科检查：外阴(-)，阴道通畅，子宫颈轻炎，宫体前位，大小正常，活动，质中，压痛，两侧附件压痛。

西医诊断

• ①习惯性流产（抗心磷脂抗体阳性）
• ②解脲支原体感染
• ③慢性盆腔炎
• ④慢性子宫颈炎

中医诊断

• 辨证：调气清湿热、清热解毒、消食助运、活血清湿热、清肝和胃、活血清热

治疗方案