赵某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：86岁
• 职业：退休工人
• 入院时间：2017年1月5日

主诉

腰痛伴右下肢放射痛2天

病史

• 既往史：
  • 头晕：反复数年
  • 腔隙性脑梗死：有
  • 糖尿病：10余年
  • 房颤：1年余，阵发性
  • 胰腺炎：有，服中药后痊愈

现病史

患者于2016年12月19日下楼梯时不慎摔倒。当时患者无明显不适，故未予重视。2日前自觉腰部疼痛伴右下肢放射痛，家属遂送至某院就诊，摄得腰椎MRI，怀疑腰突症可能（未见报告），现患者为求进一步诊治至我院就诊，拟“腰痛症，瘀血阻络证”收治入院。

刻下症状

• 神清，精神可
• 腰部疼痛伴右下肢放射痛，偶有头晕
• 饮水呛咳
• 胸闷，心慌
• 口干
• 便秘
• 无腹胀
• 多矢气
• 小便调
• 胃纳尚可
• 夜寐安

舌脉

• 舌质：胖边尖红
• 苔：薄腻
• 脉：濡滑

专科检查

• 双上肢近端、远端肌力：5—级
• 双下肢近端肌力：5—级
• 双下肢远端肌力：5级
• 右侧直腿抬高试验：+
• 右侧屈髋屈膝试验：+
• 右侧4字试验：+

中医诊断

• 腰痛病，瘀血阻络证

西医诊断

• 腰椎间盘突出症
• 2型糖尿病
• 原发性高血压病
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 心律失常阵发性房颤
• 腔隙性脑梗死

按语

（此处可添加医生的总结或备注）