中医医案
基本信息
- 患者姓名：某
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 就诊日期：2014年5月20日
- 会诊医生：薛老
- 就诊地点：外院ICU病房
主诉
2014年5月5日因脑胶质瘤行手术治疗，术后出现非手术区出血，再次手术。术后1周因感寒出现发热，体温高达39℃，诊为肺部感染，予抗生素治疗7d，体温仍波动在38-39℃之间，晚升晨降。
会诊时病情
- 神智：神智不清，触之有少许反应
- 呼吸：呼吸机辅助呼吸
- 血压：100-110/50-60mmHg
- 肢体：左侧肢体触之不温，且皮肤干燥皴裂，右侧肢体触之皮温正常；双下肢浮肿
- 汗：额头微汗
- 痰：痰黄稀，量不多
- 小便：黄
- 大便：日3-4次，质稀色褐
- 舌象：略胖质淡，有齿痕，苔薄而燥
- 脉象：右沉滑小数，右跗阳脉沉滑；因不便探查，左脉未取
既往史
- 高血压
- 糖尿病
- 脑梗塞
诊断
患者感寒后卫气郁闭，肺失宣肃而蕴热。患者素体脾胃虚寒，其肺虽有蕴热而不可苦寒清热，应辛凉透热，引邪外出；并因患者已神智不清，热扰营血，故同时需透营转气，宣通气机，清心活血。