医案整理
基本信息
- 患者性别：女性
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2011年5月24日
主诉
失眠多梦3年余。
现病史
- 患者情况：个体企业老板，事务繁多，常常加班，有时彻夜不能休息，为了应酬不得不经常饮酒，大部分在外面吃饭，所食之物多为肥甘厚味，又身为2个孩子的母亲，经常为了孩子的学习而生气。
- 症状：近3年来，经常入睡困难、睡眠浅、易醒，已严重影响生活和工作。现症见：失眠多梦3年余，胸闷，心烦，善叹息（在就诊时就有数次叹息），大便干，小便黄，面色不华，周身酸困乏力，精神欠佳。
- 月经情况：上次月经是2011年4月5号，月经常后错5～7d，经至前1日小腹痛甚，经量可，色紫暗，有血块。
舌脉象
- 舌象：舌暗红，边有点刺
- 苔象：苔根部黄厚腻
- 脉象：脉弦滑略细
诊断
证属气血阴阳失调、湿热内蕴。