王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 入院日期：2015年5月4日
- 主诉：不自主张闭口、弄舌3年，加重2年，四肢无力3小时
既往史
- 高血压病：9年
- 糖尿病：6年
- 胆囊炎：5年
家族史及头颅外伤史
- 家族史：无
- 头颅外伤史：无
现病史
- 症状：3年前无明显原因出现不自主张闭口约15次/min，张口时舌体不自主伸出口外扭动，闭口时自动回缩，无咬舌、咬唇、咬牙，影响发声和吞咽，无饮水呛咳及吞咽困难。触摸下巴、压迫颏下部不能减轻，出现腹痛和睡眠时停止，腹痛消失时复发。近2年来症状加重，且腹痛发作不能终止，次数增至25次/min。3小时前因突发四肢无力入院。
体征
- 生命体征：T36.5℃，P96次/min，Ｒ21次/min，BP168/84mmHg
- 神经系统检查：
- 发育正常，营养中等
- 神志清楚，吐词不清
- 左侧中枢性面瘫，不自主张闭口，下颌向两侧摆动，撇嘴、伸舌、弄舌、扭舌
- 悬雍垂右偏，左侧软腭动度差，咽反射减弱
- 双侧掌颏反射(+)，左侧霍夫曼氏征(+)，颈软
- 左侧肌力Ⅱ级＜右侧Ⅳ级，肌张力降低
- 左侧腱反射(++)＜右侧(+++)，双侧病理征(+)
- 心肺检查：无异常发现
- 腹部检查：右上腹压痛，莫非氏征(+)
- 辅助检查：
- 头颅CT：右侧半卵圆中心脑梗死，右侧侧脑室前角腔梗，左侧枕叶软化灶，脑萎缩改变
- 随机血糖：15.8mmol/L
- 血常规、肝肾功能、血脂、电解质：正常
- 血沉：78mm/h
- 糖化血红蛋白：11.6/dL
- 腹部彩超：胆囊积液伴淤泥
- 心电图：正常
入院诊断
- Meige综合征
- 脑梗死、脑萎缩
- 高血压病
- 糖尿病
- 胆囊炎伴胆囊积液