医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：61岁
• 门诊号：99111577196
• 初诊日期：2015年12月14日

主诉

身起疹伴瘙痒3周

现病史

患者3周前无明显诱因身起疹，伴有瘙痒，未用药治疗。诊见：后腰部、后背部散在红色斑丘疹。双下肢皮肤干燥。眠差，入睡困难，口干多饮，尿少。

既往史

既往有高血压、糖尿病、房颤射频消融术后史。

体征

• 舌象：舌淡红、苔根薄黄腻
• 脉象：脉沉滑

诊断

• 西医诊断：湿疹
• 中医诊断：证属痰湿证

治疗方案