病例摘要
基本信息
- 患者姓名：陆某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2013年6月5日
主诉
反复咳嗽、咳痰5年，加重2周。
病史
- 既往史：5年前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏稠，不易咳出，无畏寒、发热，无胸痛、胸闷，无头晕、心慌等症状。诊断为支气管炎，予抗炎止咳治疗后好转。
- 反复发作：每因感冒后均会出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，咳嗽逾月不愈，且每逢冬春季节而发，伴胸闷，晨起后明显，活动后胸闷加重，休息后可缓解。
- 本次病情：2周前再次因受凉感冒出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，难咳，伴胸闷，活动后胸闷加重，休息后可缓解。
体征
- 体温：36.5℃
- 双肺呼吸音粗
- 双下肺可闻及细湿啰音
舌脉
- 舌象：黯红苔白微腻
- 脉象：滑数
诊断
中医诊断
- 咳嗽（痰浊恋肺，肺失肃降）
西医诊断
- 慢性支气管炎急性发作
辨证论治
初诊
- 证型：痰浊恋肺，肺失肃降
- 病因：老年女性，体质虚弱，易感受外邪，风寒外袭，肺气失宣，寒邪盛，痰白不易咯出，久病失治，痰浊内蕴，使肺气更虚，气虚不摄，故见胸闷。