郭××医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：16岁
• 就诊时间：1964年7月9日

病史

• 初次诊断时间：1963年
• 初次治疗：使用抗菌素和利尿剂，效果不佳
• 再次治疗时间：1964年3月
• 再次治疗：使用健脾益肾之剂4月余，浮肿稍有减退，腹围由74厘米减至70厘米左右

本次就诊情况

• 就诊时间：1964年7月9日
• 主要症状：全身浮肿，腹部膨大，动辄心悸气短
• 辅助检查：Ⅹ胸透结果：(1)右胸腔积液（包裹性）较前有吸收；(2)右上盘形肺膨胀不全
• 舌脉：脉沉细小数，苔色薄白

诊断

• 病属：肺脾肾三脏交虚
• 治疗原则：急则治标，缓则治本，以治肺为主，兼顾脾肾

初次处方

• 药物组成：
  • 旋覆花 5克（包）
  • 紫苏子 9克
  • 萝卜子 5克
  • 南沙参 12克
  • 炙紫菀 9克
  • 橘皮络各 3克
  • 净麻黄 0.45克
  • 嫩白薇 6克
  • 炒玉竹 9克
  • 苦杏仁 5克
  • 白蒺藜 9克
  • 炒椒目 0.9克
  • 潞党参 9克
  • 连皮苓 30克
  • 金匮肾气丸 9克（分吞）

复诊情况

• 服药次数：26剂
• 症状改善：小便逐渐增多，日1700~2100毫升；面目四肢浮肿逐渐消退，腹胀略轻（腹围由70厘米缩至68厘米）

第二次复诊

• 就诊时间：8月5日
• 主要症状：腹大不减
• 治疗调整：加柔肝活血之品
• 药物调整：
  • 原方中加炒当归 3克
  • 焦白芍 3克
  • 阿胶珠 3克

第二次复诊情况

• 服药次数：25剂
• 症状改善：腹围已缩小为62厘米，腹部叩诊无移动性浊音
• 辅助检查：Ⅹ线复查胸部，右侧胸腔积液及盘状不张均已消失

第三次复诊

• 就诊时间：8月31日
• 治疗调整：拟原方加减治之，以期巩固

按语

• 辨证要点：诊疗病证时应注意辨别标本缓急。本例始由风寒袭肺，肺伤而后累及脾肾，先病之肺为本，后病之脾肾为标；胸水，肺不张，气短心悸，水邪上凌，肺气不降为急，脾肾两虚为缓。故以治肺为主，兼顾脾肾，标本缓急分清，治亦应手。
• 用药分析：本方用少量麻黄，专为治病求本而设，因患者病始于风寒，未及疏散而下陷于肾，是以肺经症情严重，用少量之麻黄是拨动肺部之宿寒，配以白薇等以防辛温伤液，此种用法，盖从《小品方》之发汗白薇散变化而来。
• 经验总结：凡面目四肢浮肿消退，但腹膨胀不减者，多属肝失血养，络有瘀阻。实践证明只要辨证准确，使用养肝活血之品治之，常有良效。