马×× 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 职业：离休干部
- 住院号：60848
- 入院日期：1988年12月1日
主诉
腰腿疼痛，间歇性跛行及大小便失控三年。
病史
- 发病时间：1985年年底
- 发病原因：不慎从三楼阳台坠下，致“第1、第2腰椎压缩性骨折伴外伤性截瘫”
- 症状：大小便完全失禁，不能行走
- 治疗情况：休养两年后，稍有恢复，勉强可扶杖站立，每日间歇性踱行数十步，腰腿及足底疼痛颇甚，小便时干时溏，二便控制时间短，一有便意，即时遗出，经常污染被褥、衣裤。曾用中药活血化瘀，舒经通络及针灸治疗，效果不著。
体检
- 心肺：正常
- 脊柱：居中，腰段生理弯曲消失，见陈旧性手术疤痕
- 直腿抬高：双侧皆达90°，加强试验阴性
- 腱反射：可引出
- 肌肉：双下肢肌肉僵硬少弹性，轻度萎缩
- 舌象：薄苔，舌质暗红
- 脉象：细
理化检验
- CT：第1、2腰椎压缩性骨折后相对椎管狭窄
- 肌电图：左股四头肌、胫前肌示肌源性损害可能
- 大便常规、小便常规、血肾功能：均正常
临床诊断
- 脊髓损伤，截瘫后遗症
- 创伤性腰椎管狭窄症
- 第1、第2腰椎陈旧性骨折