医案整理

基本信息

• 患者姓名: 吴某某
• 性别: 男
• 年龄: 59岁
• 初诊日期: 2002年1月12日

主诉

胃部不适，食欲减退，全身无力，持续一年余。胃镜检查诊断为萎缩性胃炎伴肠化，服用西药效果不佳。

现病史

• 面色口唇: 紫绀
• 年轻时即患: 心动过速
• 胃脘症状: 隐痛，不知饥饱
• 大便: 干
• 小便: 黄
• 舌象: 舌红，苔薄黄腻
• 脉象: 脉沉

诊断

• 辨证: 清热化湿、理气和胃活血

治疗方案