秦某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：5岁
- 就诊日期：2014年5月13日
主诉
上腹胀痛1年，加重1月。
现病史
- 症状：1年前脘腹胀满疼痛，餐后脐周疼痛明显，反复发作，多在夜间明显，矢气后舒。近1月来，每日均发作，疼痛发作时易出汗。纳食欠佳，时有恶心感，口中有异味，睡眠可，大便成形，日一次，质偏干。
- 舌象：舌质红，苔白微腻
- 脉象：脉滑
- 其他：平素易感，形体偏瘦。其母有慢性胃炎史。实验室检查：Hp抗体阳性。
诊断
- 中医：腹痛（食积气滞证）
- 西医：消化功能紊乱症、Hp相关性胃炎
辨证分析
- 病情：患儿以上腹胀痛为主症。因其年幼对疼痛部位描述不清，上腹部疼痛实则多为胃脘部作痛，中医辨证当为食积腹痛，且其母有慢性胃炎病史，考虑与Hp感染有关。
- 证型：外邪热结，气机瘀滞
- 症状：每于餐后脐周作痛，纳食不香，食欲欠佳，时有恶心，口中有异味，大便软，舌质红，苔薄白，脉滑
- 分析：中焦积滞，脾不受运，运化失司，腑气不通，故而作痛