医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 主诉：胃脘灼痛、反酸3天
• 伴随症状：心烦体重，口臭，纳差，大便不畅
• 既往史：喜饮酒
• 体征：血压120mmHg，腹平软，上腹部压痛阳性，肠鸣音正常
• 舌象：舌红，苔黄厚腻
• 脉象：脉弦滑
• 辅助检查：心电图：正常；胃镜：慢性浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡（A1期）；14C呼气实验：HP阳性

诊断

• 中医诊断：胃痛（脾胃湿热证）；十二指肠球部溃疡（A1期）
• 西医诊断：慢性浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡（A1期）

治疗方案