李xx医案
基本信息
- 患者姓名: 李xx
- 性别: 男
- 年龄: 44岁
- 职业: 干部
- 初诊日期: 1976年6月12日
病史
- 主诉: 十二指肠球部溃疡术后呕吐频作，伴有低烧。
- 病程: 1976年3月20日因十二指肠球部溃疡在本县手术治疗，术后呕吐频作，伴有低烧，经该院会诊又进行剖腹探查，因无异常发现，即行关闭。随后呕吐加剧，持续低烧（37.6-38°C）。后转xx附院外科住院治疗，经吞钡等检查发现术中吻合口狭窄，输入端过长（手术规定为5厘米，而患者为15厘米）。
- 治疗经过: 处理意见为暂给支持疗法，待病情稳定后，再行第三次手术。患者因惧于手术之苦，要求改用中药治疗，遂来诊治。
现病史
- 症状: 口干略苦，身伴低热，饮食难进（每餐只能嚼两块饼干慢咽），急吞则呕，甚则呕出胆汁。五、六日一次软粪，尿少而微黄，全靠输血补液维持，历时五十余天。
- 体征: 体温37.8°C，面容消瘦，精神萎靡，眼眶下陷，巩膜无黄染，舌苔薄白，质淡红，脉细小。腹平软，刀口愈合无感染。肝脾未触及。
- 实验室检查: 血象: 红细胞220万/立方毫米，血色素6克，白细胞3800/立方毫米，中性46%，淋巴50%，嗜酸性4%。
诊断
- 证候分析: 吻合口狭窄，输入端过长，皆属器质性病变，二者均能引起局部淤阻，造成脾胃功能障碍而气滞湿停。加之术中既损脾胃之阴津，又耗脾胃之阳气。因此，脾胃虚弱，功能失调，升降失常，致使胃气上逆，呕吐不止。