中医医案整理

1. 案例背景

某（妪）今年风木司天，春夏阳升之候，兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火，乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢，绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿，固为中厥之萌。

2. 治疗方案

2.1 上午服药

• 金石斛（三钱）
• 化橘红（五分）
• 白蒺藜（二钱）
• 真北秦皮（一钱）
• 草决明（二钱）
• 冬桑叶（一钱）
• 嫩钩藤（一钱）
• 生白芍（一钱）

2.2 晚上服药

• 人参（二两）
• 熟半夏（二两）
• 茯苓（四两，生）
• 广陈皮肉（二两）
• 川连（姜汁炒，一两）
• 枳实（麸炒，二两）
• 明天麻（二两，煨）
• 钩藤（三两）
• 白蒺藜（鸡子黄拌煮，洗净炒，去刺，三两）
• 地栗粉（二两）
• 上末用竹沥一杯。姜汁十匙。法丸。每食温开水服，三钱。

2.3 交秋令时

• 白扁豆（勿研，三钱）
• 玉竹（三钱）
• 白沙参（二钱）
• 麦冬（去心，三钱）
• 甜杏仁（去皮尖，勿研，二钱）
• 象贝母（去心，勿研，二钱）
• 冬桑叶（一钱）
• 卷心竹叶（一钱）
• 洗白糯米七合并清汤煎。

2.4 暮夜兼进清上方法

• 麦冬（八两）
• 天冬（四两）
• 薏苡仁（八两）
• 柿霜（四两）
• 长条白沙参（八两）
• 生白扁豆皮（八两）
• 甜梨汁（二）
• 甘蔗浆（二斤）
• 水熬膏，真柿霜收，每服五钱，开水送下。

2.5 夏热秋燥调理

• 燕窝菜（洗净，另熬膏，一斤）
• 甜梨（去皮核，绢袋绞汁，熬膏，二十个）
• 人参（另熬，收三两）
• 九制熟地黄（水煮，四两）
• 天冬（去心蒸，二两）
• 麦冬（去心，四两）
• 黄芪皮（生用，四两）
• 炙黑甘草（二两）
• 五味（二两，蒸）
• 云茯神（三两，蒸）

2.6 左关尺脉独得动数

• 九制熟地黄（照前法制，八两）
• 肉苁蓉（照前制，四两）
• 天冬（去心蒸烘，四两）
• 当归（炒焦，二两）
• 生白芍（三两）
• 川斛（熬膏，八两）
• 黄柏（盐水炒，二两）
• 怀牛膝（盐水蒸，三两）
• 上为末。另用虎骨胶三两，溶入蜜捣丸，服五钱，滚水送。

2.7 下虚上实，君相火亢

• 鲜生地黄水洗净，捣自然汁二斤，绵纸滤清，随和入生白沙蜜一斤
• 另置一铅罐，或圆铅球，盛前药封坚固
• 用铁锅满盛清水，中做井字木架，放罐在上，桑柴火煮三昼夜，频添水不可住火
• 至三日后，连器浸冷水中，一日顷取出，入后项药
• 人参（蒸烘，研细末，六两）
• 白茯苓（蒸研粉，十六两）
• 真秋石（银罐内，候冷，研一两）
• 三味拌入前膏。如干豆沙样，收贮小口瓷瓶内，扎好勿令泄气
• 每早百滚水调服五六钱

2.8 立冬后三日

• 左脉小弦动数，右手和平略虚
• 问得春夏平安，交秋后有头晕，左目流泪，足痿无力，不能行走，舌生红刺，微咳有痰
• 补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者宜之
• 制首乌（四两）
• 枸杞子（炒，一两半）
• 天冬（去心，二两）
• 茺蔚子(蒸，二两)
• 黄甘菊（一两半）
• 黑豆皮（二两）
• 茯苓（蒸，二两）
• 川石斛（熬膏，八两）
• 虎骨胶（二两，水溶）
• 上末以川斛膏同溶化，虎骨胶捣丸，早上滚水服三四钱

2.9 久热风动,津液日损

• 生扁豆（四两）
• 麦冬（四两）
• 北沙参（三两）
• 天花粉（二两）
• 甘蔗浆（十二两）
• 柿霜（二两）
• 白花百合（四两）
• 熬膏。加饴糖两许，每服时滚水调服三四钱。晚上服。

2.10 液燥下亏，阳夹内风上引

• 水制熟地黄（四两）
• 阿胶（二两）
• 女贞实（二两）
• 豆皮（二两）
• 澹肉苁蓉（一两）
• 茯神（二两）
• 旱莲草（二两）
• 川石斛（熬膏，八两）
• 用精羯羊肉胶为丸。早上滚水服四五钱

2.11 暂服煎方

• 生地黄沙参茺蔚子黑豆皮川斛牛膝

2.12 晚服丸方

• 九蒸桑叶（八两）
• 三角胡麻（四两）
• 九制首乌（三两）
• 白茯神（三两）
• 人参（二两）
• 炙甘草（一两）
• 酸枣仁（二两，炒）
• 薏苡仁（二两）
• 上为末。桂圆肉三两煎汤法丸。每服三钱。百滚水下

2.13 补阳明泄厥阴法

• 人参（一钱）
• 生牡蛎（五钱）
• 生白芍（二钱）
• 乌梅肉（四分）
• 川黄连（盐水炒六分）
• 熟半夏（醋炒，清水漂洗，一钱）
• 上午服

2.14 阴阳并损，滋阴养血

• 人参（同煎，一钱）
• 川连（水炒，六分）
• 犀角（二钱，镑）
• 元参(二钱)
• 鲜生地黄（五钱）
• 丹参（一钱）
• 卷心竹叶（二钱）

2.15 阴虚液耗，心悸少寐

• 酸枣仁（炒黑，勿研，五钱）
• 茯神（三钱）
• 知母（一钱）
• 川芎（一分)
• 人参（六分，同煎）
• 天冬（去心，一钱）

3. 按语

3.1 医案解析

清代名医叶天士，医术精湛，医理精博，不仅在温病理论上有卓越贡献,在中风病治疗上也颇有建树。他在《临证指南医案》一书中详细论述了中风病的病因病机和辨证治疗,创立了“阳化内风”说。此案历时较长,从春天治到冬天,用了很多处方,充分体现出叶天士对中风病机的认识和治法特色。归纳而言，有以下四点。

1. 肝阳化风，治肝为主
   • 叶天士在综合前人观点，继承内风学说的基础上，结合自己的认识,创立了“阳化内风”说。叶氏在《临证指南医案·中风》中指出:“肝为风木之脏,相火内寄,体阴而用阳,其性刚,主升主动”，认为肝的这种特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。若“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣”，则“肝阳偏亢,内风时起”,这就是产生“阳化内风”的主要机制。
2. 温柔濡润，阴中通阳
   • 对于久病精血虚极、阴损及阳之阴阳两虚证，叶氏主张温柔濡润以通补。此类病证大都表现为肢体偏枯、麻木、语言謇涩、口角流涎、遗尿不禁，痴不辨人等中风后遗症症状。
3. 滋阴养血,通络息风
   • 叶氏认为中风发生的根本病机为肝肾阴虚，阳化内风。肝肾阴虚为本，风阳上亢为标。阴虚则相对火盛，火盛则耗伤津液，津液不足则燥。燥性干涩，《素问·阴阳应象大论》曰：“燥盛则干。”
4. 顾护脾胃,培土制木
   • 叶氏认为虽然中风的病机演变与肝关系密切,但肝阳的潜藏,肝风的宁谧,“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。一旦肾虚失荣，血虚失濡，肺失清肃,中土失培,皆可致肝失濡养,肝阳上亢,肝风内动。故治疗上除了重视滋肾柔肝外，还应兼顾他脏的调理，如培补中宫、清心养血、清燥甘凉、涤痰通络等各种治法,尤其注意肝与脾胃之间的关系。

3.2 总结

叶天士在治疗中风病时，注重肝肾阴虚、阳化内风的病机，强调滋阴养血、通络息风，同时兼顾脾胃的调理，体现了其独特的治疗理念和方法。