医案整理
基本信息
- 患者姓名: 某某
- 性别: 女
- 年龄: 29岁
- 初诊日期: 1997年5月23日
病史
- 主诉: 2年前无明显诱因下出现面部红斑,伴发热,确诊为“系统性红斑狼疮”。
- 现病史: 近2月自觉倦怠乏力日甚,并出现颜面及双下肢水肿,已在北京某医院住院治疗半月,主要用药强的松,现用量为40mg/d,但患者自觉症状改善不明显。
体征
- 形体: 消瘦
- 面部: 蝶形红斑
- 双下肢: 轻度凹陷性水肿
- 舌象: 质淡,苔薄白
- 脉象: 沉细
- 实验室检查:
- 尿蛋白(++)
- 血肌酐、尿素氮正常
- 血红蛋白: 8g/L
中医诊断
- 诊断: 系统性红斑狼疮
- 中医辨证: 脾肾不足,气血两虚