高体三医案
病例基本信息
- 患者姓名：牛某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 主诉：心前区闷胀时痛2年，加重2个月
既往史
- 既往身体健康，嗜烟酒。
- 2年前每在劳累或情绪激动时出现胸闷而不适，时有短时针刺样疼痛。
- 心电图提示心肌缺血，血压140/90mmHg,血脂偏高。
- 曾在省人民医院按冠心病给予极化液、硝酸甘油、脉络宁、心痛定、消心痛治疗，发作次数似有减少，并常备速效救心丸。
现症
- 左胸憋闷，时有刺痛
- 气短，乏力
- 头晕
- 大便干结3日一行
- 胃脘胀满，嗳气
- 心悸
辅助检查
- 舌质澹红，苔黄腻，脉弦细
- 心电图示心肌缺血
- 胸片未见异常
- 血脂：CH6.1mmol/L, TG2.2mmol/L, LDL4.32mmol/L
辨证分析
- 肝之络脉，布于胸胁，肝气不舒，气滞血瘀，故胸闷刺痛
- 肝胆相表里，肝胆气郁化热，横逆乘土，腑气不通，纳化失常，故便秘、胃脘胀满等
中医诊断
- 胸痹（气滞血瘀，腑气不通）
西医诊断
- 冠心病（心肌缺血）