中医医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2010年9月20日
主诉与现症
- 主诉：口渴，失眠2个月余。
- 现症：
- 口渴、饮水多，易饥饿
- 尿多
- 疲倦
- 近两个月体重减轻3公斤
- 失眠，难以入睡，睡后易醒
- 检查结果：
- 空腹血糖：6.46 mmol/L
- 餐后2小时血糖：12.5 mmol/L
- 糖化血红蛋白：7.09%
- 西医诊断：2型糖尿病
辨证分析
- 辨证：肺主气，为水之上源，敷布津液。燥热伤肺，肺不布津，故口渴多饮；津液不布而直趋下行，故尿频量多；脾胃同居中焦，主运化水谷，燥热伤及脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，故口渴多饮，多食易饥；脾失运化，水谷精微不能濡养肌肉，故机体日渐消瘦；气虚则疲乏；阴虚内热，热扰心神，故夜寐不安；舌质偏红黯苔薄黄，脉细弦为气阴两虚之象。
中医诊断
- 诊断：消渴、不寐（气阴两虚，燥热伤津，热扰心神）