王某医案
基本信息
- 患者：王某，男，51岁。
- 初诊日期：1980年3月18日。
主诉及病史
- 主诉：右眼睑下垂，复视9个月。
- 病史：1979年6月劳累后出现右眼复视，半月后出现右眼睑下垂。经某医学院诊为“重症肌无力一眼肌型”。经用嗅吡斯的明治疗后，症状可暂时缓解。亦曾服补中益气汤合生脉散，但也只取效于一时。近几个月来，口服嗅吡斯的明180mg/d,症状仍逐渐加重，遂来京治疗。
诊查
- 目前症状：右眼复视，眼睑下垂，吞咽咀嚼软弱无力，两下肢亦酸软无力。头晕，胸胁闷痛，气短，纳食尚可，喜冷饮，睡眠尚安，二便尚调。
- 体征：右眼睑完全下垂。
- 舌脉：脉沉弦有力，左小于右。舌质红，稍胖，有齿痕，苔白黏。
辨证、治法
- 辨证：
- 病变主要表现在目、肢体、肌肉、吞咽咀嚼、胸胁、胃等。
- 眼睑、四肢、肌肉、吞咽等均属于脾；肝开窍于目，“诸风掉眩，皆属于肝”，头晕一症主要考虑定位在肝，两胁为肝经所布，弦脉属肝。
- 第一步定位可考虑病位在脾、胃、肝；由于肝肾同源，常常肝肾同时考虑。
- 第二步定性分析，患者脉沉弦而左小于右，舌质红，临床表现为视物不清，病起于过用视力之后。《内经》谓“肝受血而能视”，“久视伤血”，因此从舌、脉、症状、发病诱因等来看，均提示病属阴虚、血虚。患者善冷饮，头晕、胁痛等属阴虚内热的表现。其舌稍胖有齿痕，眼睑下垂，肢体活动无力，属于气虚的表现。因此第二步定性为阴虚、血虚、气虚、夹热。
- 第三步“必先五胜”，患者既有脾胃气虚的表现，又有肝肾阴虚的表现，究竟何者为主？从患者脉沉弦、左小于右以及舌质红来看，支持阴虚为主；从发病来看，病发于“久视伤血”之后，先见视物不清，继而才出现眼睑下垂等气虚症状；从既往治疗来看，补肝益气之剂仅可获效于一时，说明其本不在气虚。综合分析脉、舌、病史和既往治疗反应，支持阴虚为本。“气生于阴”，“阴虚则无气”，阴虚可导致气虚，阴虚生内热，因此病机为肝肾阴虚为本，气虚继发于阴虚。
- 第四步“治病求本”，自应以滋养肝肾之阴为主，兼清虚热。
- 第五步“不治已病治未病”，肝之所不胜为肺，所胜为脾，在滋养肝肾的同时应辅以清肺滋脾清胃。