邱某女医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 初诊日期：1956年6月26日
- 门诊号：053017
主诉
左侧偏头痛已1月，近1周来胀痛加剧，并感胸闷、腹泻呕恶、四肢乏力，九天来且发现视物模煳，一物变两物。平素体质较差，经常有腰酸背痛、头晕目眩等症状。月经于今年才首次来潮。
一般检查
- 身体状况：身体瘦弱,营养较差
- 心肺检查：无病变发现
- 一般神经反射：正常
- 血液检验：华康氏反应阴性,血压正常
- 眼部检查：
- 视力：右眼远1.5, 近1.0; 左眼远0.8, 近1.0
- 矫正视力：两眼各+1.50D=1.5
- 眼外部：眼球运动障碍
- 眼底：无变化
- 眼压：正常
- 眼球检查：
- 大小及地位：正常
- 眼球位置：正前方
- 光反射测验：光反射于角膜正中部位
- 眼球活动性：
- 右眼：向九个方向转动灵活
- 左眼：在正中及右方六个方向转动灵活，但向左侧运动则中度障碍
- 复视检查：
- 两像并立：同一水平线上，假像在真像外侧
- 两像距离：
- 向右侧注视：无复视
- 正中、中上：13厘米
- 中下：16厘米
- 左上、左中：23厘米
- 左下：33厘米
- 脸部姿势：习惯地将头趋向左侧，其视线向左边方向注视目标
初步诊断
- 左眼外展神经麻痹
- 双眼远视