中度萎缩性胃炎伴肠上皮化生医案
病历摘要
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 民族：汉族
- 职业：农民
- 住址：河北省定州市大张村
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1988年9月22日
- 病历号：88-3794
主诉
胃脘胀满、疼痛、嘈杂18年，加重1年。
现病史
- 18年前：因情志不遂，胃脘不适、嗳气，未及时治疗。
- 1年前：因劳累、饥饱失常，病情加重，经服上药不能缓解，胀痛、嗳气、纳少，日进食250g，背痛。在当地医院诊断为“慢性胆囊炎”，治疗无效，慕名来我院就诊。
既往史
- 胆囊炎：有
- 肝炎、结核病史：无
- 手术史：无
- 药物过敏史：无
- 家族史：无同类病患者
体格检查
- 体温：36℃
- 脉搏：72次/分
- 血压：13/9kPa
- 发育正常
- 营养中等
- 心肺未见异常
- 腹软
- 肝脾未触及
- 剑突下有压痛
- 脊柱、四肢及神经系统未见异常
舌象
- 舌质：黯红
- 苔：黄腻
脉象
- 脉象：细滑
实验室检查
- 肝功能：正常
- HBsAg：(一)
胃镜检查
- 时间：1988年9月21日
- 型号：WAVE—DXF120, 编号5762-831
- 诊断：
- 窦部：中度慢性萎缩性胃炎
- 体部：轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎（中度）伴肠上皮化生