许某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：39岁
• 病历号：01798
• 首诊日期：2002年9月6日

主诉及病史

患者经行腹痛已近1年，近2个月逐渐加重。患者自去年8月以来无明显诱因，每月经期则小腹正中及右侧少腹坠胀痛，尤以月经第1天为甚，伴腰痛，经量不多，色暗有血块，服止痛药可缓解。近2个月以来痛经呈进行性加重，服止痛片亦无效，有时头晕。

首诊情况

1. 体征

• 舌象：舌质暗红、苔薄黄
• 脉象：脉弦
• B超报告：子宫后位，正常大，质中，活动差，压痛(+)，右侧附件可见“哑铃形”包块回声，大小为8.9cm×4.2cm,内可见光点，光带样回声边界欠清

2. 诊断

证属瘀血阻滞

3. 治疗

• 方剂：花蕊蒲黄汤加味
• 药物：
  • 当归15g
  • 川芎15g
  • 赤白芍各20g
  • 五灵脂20g
  • 蒲黄20g
  • 花蕊石60g
  • 丹参30g
  • 鸡血藤30g
  • 川楝子10g
  • 延胡索10g
  • 炮姜10g
  • 怀牛膝30g
  • 桃仁15g
  • 红花15g
  • 益母草30g
  • 制香附15g
  • 威灵仙20g
  • 南山楂30g
• 煎服方法：14剂，水煎服，每天1剂

二诊情况

1. 体征

• 舌象：舌体胖舌质暗，苔薄黄
• 脉象：脉沉细

2. 诊断

治宜化瘀消，散结止痛

3. 治疗

• 方剂：花蕊蒲黄汤加味
• 药物：
  • 花蕊石60g
  • 五灵脂15g
  • 蒲黄15g
  • 柴胡10g
  • 生牡蛎30g
  • 枳壳20g
  • 制香附15g
  • 乌药10g
  • 威灵仙15g
  • 半夏15g
  • 浙贝母12g
  • 僵蚕15g
  • 赤芍20g
  • 陈皮10g
  • 山楂炭30g
  • 丝瓜络30g
  • 苏梗15g
  • 砂仁15g
  • 生炒麦芽各30g
  • 益母草30g
  • 鸡血藤30g
• 煎服方法：7剂，水煎服，每天1剂

三诊情况

1. 体征

• 舌象：舌质暗红，苔薄黄
• 脉象：脉沉细

2. 诊断

治用桂枝茯苓丸加味

3. 治疗

• 方剂：桂枝茯苓丸加味
• 药物：
  • 柴胡10g
  • 生牡蛎30g
  • 制香附15g
  • 乌药10g
  • 浙贝母15g
  • 僵蚕15g
  • 半夏15g
  • 昆布15g
  • 海藻20g
  • 石菖蒲15g
  • 山楂炭30g
  • 茯苓15g
  • 桂枝12g
  • 赤芍20g
  • 丹皮15g
  • 桃仁15g
  • 苏梗15g
• 煎服方法：10剂，水煎服，每天1剂

四诊情况

1. 体征

• 舌象：舌质暗胖苔薄黄
• 脉象：脉沉细
• 月经情况：月经1周后当潮

2. 诊断

仍用花蕊蒲黄汤加减调治

3. 治疗

• 方剂：花蕊蒲黄汤加减
• 药物：
  • 花蕊石60g
  • 五灵脂15g
  • 蒲黄15g
  • 柴胡15g
  • 生牡蛎30g
  • 制香附15g
  • 乌药10g
  • 僵蚕15g
  • 半夏15g
  • 浙贝母15g
  • 山楂炭30g
  • 丹参20g
  • 制乳没各12g
  • 当归20g
  • 桃仁15g
  • 土元10g
  • 瞿麦15g
  • 大黄炭6g
  • 制附片9g
  • 细辛5g
• 煎服方法：水煎服，每天1剂

按语

经期小腹及少腹坠胀痛，痛经呈进行性加重，伴腰痛，经量不多，色暗有血块，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。右侧附件可见包块。此乃瘀血内阻之证，治用活血化瘀，行气散结；由于月经周期来临，在应用行气活血、化瘀散结的同时,还要注意应用收敛止血,以防活血过度;月经过后则注意消散结药物的应用，以消除包块，由于温通之药可以加强散结之效果，故此，按此方案连续应用2个周期，则临床效果显着。