宋某医案

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 年龄：47岁
• 初诊日期：2010年1月20日

主诉与病史

• 主诉：月经量多、经期延长2年余。
• 病史：
  • 近2年多月经量明显增多，经期延长，常持续半月或20余天，甚至淋漓至下次月经来潮。
  • 外院口服妈富隆等激素类药物治疗无效。
  • 上“曼月乐”环，仍量多，环自行脱落。
  • 去年因出血不断，诊刮3次，病理报告均为子宫内膜炎。
  • 末次月经2009年12月26日，量多，服妈富隆后出血量减少，但至今20余天未停止。

现病史

• 症状：
  • 出血量少色黯，小腹坠胀不适，伴头晕乏力，气短心慌，面色白，面部多发黄褐斑。
• 辅助检查：
  • 阴道超声示：
    • 子宫88mm×79mm×81mm, 内膜8.9mm, 周界及内回声均模煳。
    • 宫体后壁下段至宫颈后壁浆膜下肌瘤26mm×27mm。
    • 左侧壁肌层小肌瘤11mm×9mm。
    • 左卵巢周界及内回声模煳。
    • 右卵巢囊肿30mm×18mm, 透声差。
    • 左附件区无回声39mm×24mm(输卵管积水)。
    • 右附件区无回声47mm×13mm(输卵管积水)。

舌脉

• 舌质：澹黯，边有齿印。
• 苔：黄略厚。
• 脉：沉细。

中医诊断

• 诊断：
  • ①月经过多
  • ②经期延长
  • ③症瘕

西医诊断

• 诊断：
  • ①子宫内膜炎
  • ②子宫肌瘤
  • ③输卵管积水
  • ④卵巢囊肿

辨证

• 辨证：气虚兼胞脉瘀热。

治疗方案