风湿腰腿痛医案
患者信息
- 姓名：彭X
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 职业：永顺县石堤中学教师
- 就诊日期：2008年5月23日
主诉
腰腿疼痛反复发作3年余。
现病史
- 起病时间：三年前秋冬之季
- 诱因：遭受寒冷、阴雨
- 症状：发热、全身疼痛，自服感冒药后，症状基本平复，但腰痛、腿痛未愈
- 具体症状：
- 腿痛主要在膝、踝等关节处
- 腰痛主要在下腰处，严重时肌肉亦痛
- 遇暖则痛减轻，遇冷或阴雨天气则疼痛加剧
- 伴随症状：
- 无畏寒
- 无咳嗽咯痰
- 无腹痛呕吐
- 无自汗盗汗
- 大小便尚正常
- 疼痛发作时食欲略减
- 无心悸气促
- 夜眠尚可
- 求诊情况：曾间断多处求诊，服药效果不显着
- 本次就诊情况：天气变化，疼痛发作加剧，特来求诊
既往史
- 既往体健
- 无类似病症发作史
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 活动：尚自如
- 头、颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 四肢关节及软组织：未见肿胀
- 心、肺检查：无异常发现
- 腹：平坦，柔软，无压痛，肝脾未扪及
- 腰部：正中及两侧软组织有轻压痛
- 膝关节：活动可，周围软组织有轻压痛，热手捂之，患者觉舒适
辅助检查
- 脉象：弦紧
- 舌象：质澹红，苔薄白
诊断
- 中医诊断：风湿腰腿痛（风寒湿痹）
- 西医诊断：风湿性关节炎