中医医案
基本信息
- 患者姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 住院号：9412
- 入院时间：1986年7月5日
主诉
- 左侧肢体瘫痪20天伴呼吸困难2天
病史
- 20天前无明显诱因突然出现头沉、头晕，继而昏迷，二便失禁，呕吐，吐出胃内容物，急送烟台市某医院治疗，当时伴有高热，血压200/120mmHg,左侧肢体瘫痪，诊为“脑出血”。经降颅压、抗感染等治疗，5天后意识状态好转，但仍嗜睡，10天后出院。
- 2天前感胸闷，呼吸困难，憋气，胸前不适，来我院就诊。伴纳差，尿黄，大便7日未行。舌红，苔黄燥。脉弦数，结促。既往高血压病4年，冠心病1年。
体征
- 血压：180/120mmHg
- 意识状态：嗜睡
- 瞳孔：等圆略大
- 鼻唇沟：左侧鼻唇沟变浅
- 皮肤：有瘀斑，尾骨处皮肤发红
- 呼吸困难：语音低而无力，喉中痰鸣，呼吸音粗
- 心律：不齐，心率90次/分
- 脉率：短绌
- 左侧肢体：肌力为0，生理反射减弱，病理反射（±）
- 心电图：①异位心律；②房颤
中医诊断
- 中医诊断：
- ①中风（中脏腑闭证）
- ②胸痹
西医诊断
- 西医诊断：
- ①脑出血
- ②冠心病房颤
- ③高血压病
辨证
- 辨证：肝阳上亢，痰蒙清窍