张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 职业：农民
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1976年3月3日
主诉
腰酸伴下腹痛3年余。
症状
- 白带：量多，色黄白，外阴不痒
- 月经：周期正常，经量多，色紫红，有块
- 其他：左下腹坠痛，腰骶酸楚，劳动后与月经前后症状加重
体征
- 妇检：宫颈中度糜烂，宫体后位，正常大小，活动受限，压痛(+)；两侧附件呈条索状增粗，压痛，左侧压痛明显
- 辅助检查：白带查滴虫、霉菌均(-)，宫颈刮片(-)
既往治疗
曾用抗生素、胎盘组织液等药治疗，效果不显
月经史
末次月经：2月13日
舌脉
- 脉象：沉弦数
- 舌象：质澹红夹赤有紫瘀点，苔薄黄
- 面色：萎黄
- 其他：头晕心悸，纳少眠差
诊断
证属郁久化热，瘀热相结，壅滞不畅