刘X 患儿医案
基本信息
- 姓名：刘X
- 性别：男
- 年龄：岁
- 籍贯：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年5月14日
主诉
咳嗽，气促3天。
现病史
- 母代述：一周前为患儿洗澡，不慎受凉，当时有发热、轻咳，经服药后症状缓解。三天前突起咳嗽频繁，气促，烦躁不宁。口渴喜饮冷水，大便干，小便少而色深黄。吃奶减少，夜眠欠安，无明显汗出，虽经服药而效不着，又不愿给患儿打针，特来求诊。
既往史
- 既往体健，系第一胎足月顺产，母乳喂养，间或补充点牛奶和烂饭，已接受相关免疫接种。孕期及产后，母亲身体健康。
检查
- 体温：38.4℃
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 急性病容
- 头颅：前囟未闭，无膨隆及凹陷，后囟已闭合
- 头颈、四肢、嵴柱：无畸形
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 腹：稍显膨隆，柔软，肝脾未扪及
- 胸部：呼吸迫促，现三凹征
- 喉中：闻哮鸣音
- 两肺：可闻及散在干湿性罗音
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 指纹：紫色，将达命关
诊断
- 中医诊断：喘咳（痰热壅肺）
- 西医诊断：小儿肺炎（支气管肺炎）