孙××医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：26岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1977年3月18日

主诉

右眼红肿疼痛4日，时感恶寒怕风，当地“赤脚医生”用过中草药和消炎片不见好转，昨日出现复视，前来我院求治。

体征

• 视力：右眼1.0，左眼1.2
• 右眼：胞肿难睁，皮色紫红，眼球向内转动受限，球结膜充血水肿
• 体温：38.5℃
• 二便：正常
• 脉象：浮数

诊断

• 西医诊断：右眼急性泪腺炎
• 中医辨证：热毒壅盛，外感风邪

治疗方案