医案整理

基本信息

• 患者姓名：毛某
• 性别：女
• 年龄：68岁
• 初诊日期：2006年10月16日

初诊情况

1. 主诉

脑鸣间发近10年，近1年脑鸣加重，伴头胀，健忘，记忆力明显下降，精神疲倦，怕冷，腰膝酸痛，小腿冷痛、麻木。

2. 舌脉

• 舌质：黯红
• 苔：薄微黄
• 脉：沉细

3. 辨证分析

• 诊断：脑鸣（肾阳不足，髓海亏虚）
• 分析：
  • 老年患者肾精不足，髓海空虚，脑失濡养，故脑鸣，健忘，记忆力下降。
  • 病程日久，阴损及阳，肾阳亏虚，经脉不利，故神疲畏冷，小腿冷痛麻木。
  • 肾虚腰膝失养，故腰膝酸痛。
  • 舌质黯红，脉沉细为肾阳不足之象。

4. 治法

温补肾阳，填精补髓。

5. 处方

• 药物：
  • 制何首乌 20g
  • 熟地黄 20g
  • 白参 10g
  • 麦冬 15g
  • 怀山药 15g
  • 山茱萸 15g
  • 枸杞子 15g
  • 肉桂 6g
  • 淫羊藿 15g
  • 石菖蒲 15g
  • 炙远志 6g
  • 杜仲 15g
  • 鹿角胶 10g
  • 当归 10g
• 煎服方法：14剂，每日1剂。

二诊情况

1. 主诉

脑鸣及小腿冷痛稍减，仍头胀，左脚麻，腰膝酸痛，怕冷，睡眠欠佳。

2. 舌脉

• 舌质：黯红
• 苔：薄澹黄
• 脉：细

3. 治法调整

• 加减：
  • 天麻 10g
  • 生白芍 20g（平肝潜阳）
  • 川芎 15g（行气活血）
  • 怀牛膝 15g（补肾强腰）
• 煎服方法：7剂，每日1剂。

三诊情况

1. 主诉

头胀减轻，脑鸣稍减，腰膝酸痛及小腿冷痛有所减轻，睡眠改善。

2. 舌脉

• 舌质：黯红
• 苔：薄微黄
• 脉：细

3. 治法调整

• 加减：
  • 木瓜 15g
  • 鸡血藤 20g（活血通络）
• 煎服方法：14剂，每日1剂。

四诊情况

1. 主诉

脑鸣、头胀减轻，小腿冷痛稍好，记忆力差，腰膝酸痛。

2. 舌脉

• 舌质：稍红
• 苔：薄白
• 脉：细

3. 治法调整

• 煎服方法：上方续服14剂。

随访情况

• 反馈：脑鸣头胀明显减轻，腰膝酸痛、畏冷、小腿冷痛麻木诸症好转。

按语

• 总结：本案老年患者素体肾精不足，髓海亏损，而病程日久，阴损及阳，形成肾阳不足，髓海空虚，阳虚寒凝，经脉不利之证候。治疗拟温补肾阳，填精补髓法。处方选用《景岳全书》右归丸加减。药用鹿角胶、淫羊藿、肉桂、山茱萸温补肾阳，填精补髓；熟地黄、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾；杜仲补益强腰；当归、制何首乌养血活血，助鹿角胶以补养精血；人参、麦冬益气养心；石菖蒲、远志化痰开窍。诸药配合，共奏温补肾阳，填精生髓之功。前后4诊均以此方随症加减，患者连续服药1个月余，脑鸣等症逐步缓解。